1)	Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya? Tidak sesuai Kurang sesuai Sesuai Sangat sesuai
2)	Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini? Tidak mudah Kurang mudah Mudah Sangat mudah
3)	Bagaimana pemahaman saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan? Tidak cepat Kurang cepat Cepat Sangat cepat
4)	Bagaimana pemahaman saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan? Tidak mahal Kurang mahal Mahal Sangat mahal
5)	Bagaimana pemahaman saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan? Tidak sesuai Kurang sesuai Sesuai Sangat sesuai
6)	Bagaimana pemahaman saudara tentang kompetensi/kemampuan petugas dalam pelayanan? Tidak kompeten Kurang kompeten Kompeten Sangat kompeten
7)	Bagaimana pemahaman saudara mengenai perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan? Tidak sopan dan ramah Kurang sopan dan ramah Sopan dan ramah Sangat sopan dan ramah
8)	Bagaimana pemahaman saudara tentang kualitas sarana dan prasarana? Buruk Cukup Baik Sangat baik
9)	Bagaimana pemahaman saudara tentang penanganan pengaduan pangguna layanan? Tidak ada Ada tapi tidak berfungsi Berfungsi kurang maksimal Dikelola dengan baik

Berikan Saran dan Masukkan: